很多人以為，健保能不能用，都是保險公司說了算，其實，在美國不完全是這樣的一回事。多數情況下，真正決定健保內容的，往往是「付費的是誰」。這一點，對剛接觸美國健保的人來說，非常重要。
誰在「付費」？
美國醫療體系裡，付錢的一方叫做「健保計劃的發起贊助方」。
常見的付費者有三種：
- 公司或僱主
- 聯邦政府
- 州政府
這些付費者會決定健保計劃的「大方向」，例如：
- 能不能看醫生
- 住院怎麼算
- 包不包藥物等
公司提供的健保 (僱主健保)
上班一族的健保費用，大多都是由公司支付的。這類健保大致分成兩種：
1. 自保計劃 (Self‑insured plans)
- 公司出錢支付醫療費用
- 保險公司只負責：
- 客戶服務
- 處理帳單和理賠
- 醫療費用真正的來源是公司
換句話說：你是跟保險公司接觸，但錢其實是公司在付。所以，很多保障細節，其實都是由所屬公司決定的。
2. 全保計劃 (Fully insured plans)
- 公司向保險公司「買」健保
- 保險公司負責支付醫療費
- 公司從保險公司提供的方案中做選擇
- 公司能調整的彈性比較小
公司會挑選一個他們覺得最適合的員工健保方案。
政府提供的健保
紅藍卡(Medicare)
紅藍卡是由聯邦政府負責。
- 政府會明確規定：
- 必須包括哪些基本醫療服務
- 所以：
- 傳統紅藍卡
- 紅藍卡優惠計劃(Medicare Advantage plan)
基本醫療福利內容是一樣的。
紅藍卡優惠計劃(Medicare Advantage plan)的「加碼福利」
雖然基本福利一樣，但部份紅藍卡優惠計劃可以給你多一些好處，例如：
- 健身房會籍
- 牙科檢查
- 聽力服務
- 交通接送
- 食品補助
這些是傳統紅藍卡沒有的。
白卡(Medicaid)和個人健保
- 白卡 (低收入醫療補助)
- 個人購買的健保計劃
這些計劃的承保內容，由聯邦政府和州政府一起規定，不同州可能會有一些差異。
為什麼健保不能亂設計？
因為美國的健保受到嚴格法律監管。
法律會要求健保必須：
- 包含基本醫療服務
- 價格要合理、負擔得起
- 民眾能實際「看到醫生」
結果就是：
- 付費的人要按照法律設計計劃
- 保險公司要依法執行
紅藍卡優惠計劃怎麼通過審核？
每一年保險公司都必須把「下一年度」的紅藍卡優惠計劃提交給政府審查。只有通過政府核准的計劃，才能賣給民眾。所以，如果你有紅藍卡優惠計劃，它的內容其實早就被政府檢查過了。
總結：
- 不一定是保險公司決定健保內容
- 多半是由付費的人決定
- 公司、聯邦政府、州政府都可能是付費者
- 所有健保都要遵守法律規定
- 紅藍卡優惠計劃要先經政府核准
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以上資訊由聯合健康保險UnitedHealthcare提供。政策細節可能因州、計劃、政策變更而產生變化和不同。